實習時間：108/10/14(一) 09：00-12：00

實習內容：觀察門診時醫師與病患的互動。

實習心得：

　　在3小時的觀察期間，我瞭解到整個門診的流程動向，首先技術師看診的病患都是初診，先初步判斷其狀況是否為骨性關節炎。初診結束後需照攝X光片，才會進入到下一階段由呂醫師進行診斷，確認患者為第幾期骨性關節炎，並說明其可以進行哪些手術；最後由個案管理師檢核自我保健三動作以及解釋保健相關問題。而複診的病患則是從呂醫師的檢查開始看診。若是病患在通過個案管理師的關卡後對開刀事宜有其他相關疑問，可以再回頭請教技術師，比如詢問不同手術的內容、流程及費用，或術前保健、安排手術時間等等。

    　根據我的觀察，初診的技術師會詢問病患以下問題：膝蓋疼痛的問題困擾了多久？有無明顯受傷紀錄？生活中有無需要使用膝蓋的狀況？是否吃過止痛藥或注射過玻尿酸、葡萄糖胺等？膝蓋在運動時是否會發出聲音？早起或久坐起立時是否覺得膝蓋緊緊的？……透過這些問題來診判斷病患的膝蓋狀態，因為有時候技術師會發現病患的膝蓋疼痛並非是骨性關節炎所造成的，而是腰部或臀部出現問題而導致的。而在確定是骨性關節炎的症狀之後，呂醫師則是會透過X光片判斷其嚴重程度，並以動態的膝關節內部摩擦模擬畫面跟病患說明其狀況為何。若是較為前期的患者，呂醫師會建議其以保健為主，透過3個復健動作來增加肌力、柔軟力及保持關節靈活度；若是需要動手術，呂醫師會利用三種膝關節模型向病患解釋各種手術的內容及手術後膝關節的模樣，包括全人工關節置換、固定式微重建手術以及最新引進的活動式微重建手術，提供建議讓病患選擇合適的手術。若是復診的患者，呂醫師會透過壓膝、屈膝等動作檢查病患上次開刀後的狀況如何，並鼓勵患者持續復健、鍛鍊。最後在個案管理師的部分，則是會詢問病患復健後的狀況，並給予適當建議，比如復健的方式、次數、時間。個管師也會提醒病患在手術前後以及平常生活應注意的事項，包括不要進行對膝關節負擔過大的運動（如游泳、騎腳踏車）、走路姿勢勿向旁邊彎曲、可藉由溫敷促進血液循環、在有坡度的行走過程可穿戴護膝以幫助固定膝關節等等，以及向病患確認回診時間。

    　透過近距離觀察幾組病患的診斷過程，我除了瞭解到詳細的門診流程和各流程之間所進行的內容，還可以發現各種不同程度的骨性關節炎實際發病的狀況，以及應分別採取何種適當的治療。

實習反思：

　　我覺得在門診時觀察到的醫師詢問病患的問題，可以在之後進行膝關節保健的推廣教育時，利用這些問題讓長輩反問自己是否有這些情況？另外，透過觀察呂醫師的診斷過程，可以知道若是長輩覺得膝蓋鬆動、變形嚴重（彎曲超過7度）時，除了需要透過關節鏡手術將病因拿掉以外，還需要進行微重建手術以矯正膝關節。這些資訊都必須傳達給長輩，讓他們更注意到自己膝關節的狀況，若有出現上述的類似情況，就應提早進行適當的膝關節保健3運動以預防惡化、鍛鍊肌力和靈活度，並且在生活中注意各種運動、姿勢是否會傷害到膝關節；或者應盡早就醫看診，避免拖延導致骨性關節炎症狀愈發嚴重。

實習時間：108/10/15(二) 08：30-12：00

實習內容：觀察手術房內實務操作，包括2場關節鏡軟骨再生促進手術及2場膝關節微重建手術。

實習心得：

　　今天的手術房實習真的是一個非常新奇的體驗，一早抱著既期待又害怕的心情，穿戴好為保持手術室無菌環境的口罩、手術服、手術帽、鞋套後才進入手術室，小心翼翼地和醫師們及各種醫療器具保持距離。看著醫師們專業的一舉一動，連站在一旁的我也感覺自己像是成為了醫護人員一樣！

    　在每一場手術開始前，可以在手術室內看到每一位病患的膝蓋X光片，根據它的關節密合程度可以更清楚地知道這一期的骨關節炎患者需要以什麼樣的手術治療。在關節鏡手術的過程中，我們可以透過旁邊的儀器觀看膝關節內部情形，呂醫師會一邊進行手術，一邊指出軟骨與內側皺襞摩擦的位置，以及哪些部分過於密合，需要進行內側或外側放鬆等等。看到呂醫師熟練地用器具將皺襞及周圍的軟骨碎屑清除，然後在筋膜上剪開一道口子，讓膝關節可以放鬆、調整壓力，才真正瞭解到先前在呂醫師撰寫的書中常看到的關節鏡手術到底是如何進行的，也對膝關節內軟骨和內側皺襞摩擦產生的畫面更加有真實感。另外，這次收穫最大的部分就是看到微重建手術的開刀過程，在實際的觀察以及在術後詢問呂醫師之後，我瞭解到它是類似於牙套的功能，針對單一關節腔進行到第四期的病患給予整形矯正，讓它不會再繼續惡化，同時保留關節腔內重要的構造，使病患在術後能夠重新恢復正常生活。而我很幸運的是今天可以觀摩到兩種不一樣的微重建手術，一場是裝固定式墊片、另一場則是活動式的，剛好可以對應到昨天在門診時看到的兩個模型。在活動式的手術時可以看到醫師們重複地調整墊片位置，確定它不會移動到其他地方才進行最後的縫合，可以看出醫師們十分謹慎、專業，令人佩服！

實習反思：

　　在認真觀察呂醫師的開刀過程後，我發現其實這些手術沒有想像中那麼可怕，因為沒有大量出血的畫面，關節鏡手術也只有一道小傷口，而微重建手術雖然必須將病患的膝蓋剖開，但也沒有像全人工關節置換手術一樣大的傷口，相對地復原就會比較快。而且開刀時間也非常快，簡單的關節鏡手術只需要15分鐘左右就可以完成，而微重建手術也只花費大約半小時的時間而已，對於開刀時間越長、感染風險越高的病患以及需聚精會神開刀的醫師來說都是一大好處。

    　雖然在實際觀摩手術過程後顛覆了我對膝關節手術的可怕想像，但是看到膝蓋在開刀過程中被剖開、敲打、裝入墊片，還是令我覺得保護好膝關節真的很重要！這也更顯示出推廣膝關節保健方式及其概念的重要性，期望能讓更多人真正瞭解骨關節炎的形成，教導他們如何保養膝蓋，避免最後走向置換人工膝關節之路。

實習時間：108/11/11(一) 09：00-12：00

實習內容：門診觀摩

實習心得：

　　門診觀摩後深感佩服，關節中心團隊將門診規劃成一套SOP流程，讓門診變得更有效率，也能縮短呂醫師看診的時間，造福更多病患，搭配個案管理也能追蹤呂醫師衛教與手術的成效，這些環節真的缺一不可。這次觀摩的門診初診SOP流程如下：

• 劉素梅技術員詢問病患狀況，如：多久前有此狀況、生活習慣、工作、用膝的習慣、用藥習慣、有無打針或手術的經歷、平常膝蓋活動的感受等等背景資訊。接著會請病患將膝蓋伸直、放鬆、抱膝等動作，按壓膝蓋是否有異狀。因呂醫師門診是針對膝關節的治療，而非身體其他關節，但有許多病患會不清楚狀況就來掛門診，因此，技術員還有一個初步篩選的功能，檢視病患是否有看錯科的問題。

• 病患須在候診期間，觀看膝關節衛教影片，初診病患一定得完成這個步驟。診間也放了許多膝關節衛教海報，也提供網路衛教資源（QRcode）、呂醫師的著作供病患參考。可發現呂醫師對於衛教的重視，透過教育將成熟的經驗傳遞給病患，期盼病患能「自己的膝蓋自己救」。

• 呂醫師看診時，除了問診外，著重在X光片結果分析，評估是否有手術需要，以及建議該做何種膝關節手術。當天約莫有5-6個初診個案，每位初診病患呂醫師總是重複說明膝蓋異狀多半是內側皺襞與關節軟骨摩擦所造成的「內側摩擦現象」導致發炎疼痛。診間內可以觀察到許多病患都會問上這句「如果膝蓋不是退化，那是什麼原因？」由此可知，呂醫師持續想培訓膝關節推廣人才，讓一般大眾可以了解膝關節「退化」根本不是「退化」，還有比置換人工關節更積極的治療方式。

• 呂醫師看完診後，等待個案管理師王昍敏小姐叫病患名字，進行更詳細解說，另外也進行膝關節保養動作的抽考，她背負著傳遞正確護膝保養知識給病患。個案管理師也在這個時間解決病患的疑難雜症，同時追蹤個案膝關節狀況。

    　診間觀摩時也發現部分病患常說「因為會痛，就沒做護膝運動」，不配合著復健的工作，導致膝蓋復原並不如預期；初診病患安排手術時間聽到要等半年，直接愣在現場；也有資深老同學遵照著呂醫師的指示，做好護膝三步驟，回診時狀態良好對呂醫師讚嘆有佳。

    　許多膝關節病患遠從台灣各處慕名而來，甚至還有國外的病患也前來求診，不過遠水救不了近火，呂醫師醫療團隊時間、人力也有限。「預防勝於治療」，既然已經明白膝關節炎多半是因為沒有良好使用膝蓋的習慣導致，教育與傳遞正確的膝關節知識與護膝觀念給一般大眾或是高齡者，就成了一件重要且刻不容緩的事。
 

 

實習時間：108/11/21(四) 08：30-12：00

實習內容：手術室觀摩

實習心得：

 　　間隔一個禮拜，再度前往大林慈濟，觀摩呂醫師膝關節手術。何其幸運，能在年輕時就接受醫學上的新觀念，能透過日常的膝關節保健，就能讓自己的膝蓋保持健康！
 

　　其實自己有過手術經驗，回想起那次進開刀房覺得像是要步入死亡一樣，現在想到開刀房還是會不禁打個冷顫（其實也是因為空調很冷，過去與現在都一樣冷）！但做為病患與觀摩者的身分，心境上就有很大的差異。手術前進行很多手續，而我進去觀摩時，已是呂主任準備動刀的時刻了。此時古典民謠開始播放，一種很微妙的感覺從心底浮現…在冷冰冰的手術房內，流動著輕快讓人感到溫暖的歌曲，一時之間竟無法適應。聽睿璿解釋後才明白，呂主任因為手術行之有年，一切的程序都是熟悉且俐落，盼能讓手術室氣氛放鬆一點，便依照個人習慣放起了古典民謠。
 　　

　　這次觀摩的手術有兩種：關節鏡軟骨再生促進手術與單一關節面整形手術。關節鏡手術是以關節鏡及電動抽吸刀片，清除內側皺襞及發炎的組織、移除剝落的軟骨碎片，就像幫關節做了大掃除。最後在放鬆關節腔內側與外側的壓力（原本很窄的空間，剪開調整後空間變大），提供軟骨一個最佳自然修復的環境。另一種則是單一關節面整形手術，有看到植入門診時看到的人工關節模型，敲敲打打的過程中，我也無心注意其他手術小細節，僅有一股強烈的警訊從腦中響起：我一定要好好保護自己的膝蓋！強烈建議每個人應該都來看看這個畫面，好好警惕自己謹慎使用的膝蓋！

　　記得在童書《小王子》故事中有一段話是這樣說的：「每個人對自己所在的地方都不滿意。」驅使人類成長前進的是「恐懼」，事實上對人類的生存卻是有益的。絕大多數到呂醫師門診的病患，必定對自己的膝關節功能受損感到不便、影響到生活品質不得不來求診。較有危機感的病人，會因為擔憂自己膝關節症狀惡化，就勤於復健。而對於現階段僅有輕微疼痛、緊繃不適或是膝關節沒有異狀的大眾，了解膝關節炎的嚴重性，藉著病症晚期走路不便的實況或是手術的影片呈現等等，引發一點恐懼的情緒能適時對大眾產生警惕的效果，人們開始對膝關節炎產生憂患意識，便會開始學習保護自己的膝關節。
 

　　「羅馬不是一天造成的。」這次的觀摩中，深刻體會到膝蓋到這種狀況絕對不是一夕之間造成的，長久累積下來的壞習慣，身體必定會向你提出抗議。培養護膝的好習慣，讓自己能有更多資本運用。想到自己也是從鄉下地方長大，長輩多數都是做粗重工作，必定也累積不少病症，然而他們獲取最新醫療資訊的方式比較緩慢，從這次手術觀摩也讓我想到能把實際所見所學，多多推廣給身邊需要的人。

實習時間：108/12/09(一) 09：00-12：00

實習內容：門診觀摩

實習心得：

　　此次來到大林慈濟醫院主要是要了解關節中心門診的實際運作及門診流程，還有掌握大多病患目前膝蓋的狀況大約落在哪裡。

　　門診中我首先是先了解了初診病患會需要跑一次的完整流程，分別是：取得初診單、去檢查室確定膝蓋狀況、十分鐘膝關節衛教影片、實際門診、個別管理室。不禁感嘆關節中心如此用心地對待每一個來到關節中心的病患，讓每個病患都有最溫暖、專業的醫療照護。其中我發現，每一位病患，不論是初診還是複診，每一位臉上都帶著希冀以及對呂醫師的崇拜，時不時地詢問呂醫師自己是不是能夠康復的可愛神情，讓人不禁莞爾一笑。

　　門診看下來我發現，大多數的病患都停留在第2-3期階段左右，除了定期追蹤、ACREP手術外，大多都還是需要靠病患自己的平時保養保健，如：護膝三運動、注意彎曲角度及時間，不要讓膝蓋有過多負擔等。所以更覺得我們這個人才培育計畫更應該好好地進行宣導，讓更多的人了解到如何保養膝蓋，讓膝蓋一直處於健康的狀態，不需要看醫生、動手術。

　　最後，原先本來只有在論文了解到的手術、分期判斷等，在門診時都獲得實際的解惑，比如：第二期是開始有疼痛的感覺，第三期表面不平、開始變形，第四期是骨頭露出來或有骨刺，第五期是膝蓋會鬆了左右晃與變形等。

　　總而言之，我認為能夠被安排進到關節中心實際到場域進行觀摩對於我們來說是非常必要的，我更了解到要如何進行宣導以及認知到宣導的重要性，非常感謝呂醫師以及關節中心的各位！
 
 

實習反思：

　　首先要感謝接待我的醫師！一開始就被親切的引導，有任何提問都能好好的被解惑，讓懷抱著忐忑不安的心來到關節中心的我有很好的體驗心情，非常感謝。

　　我覺得宣導內容除了我們以往的衛教觀念、保健須知以及運動建議外，也可以增加更多與醫療結合的地方，比如介紹膝關節狀況分期讓民眾更加掌握自身身體的狀況以便自我安排時間去關節中心就診、確診。但是這一快我認為我們擬好宣導方向後還需要與呂醫師以及關節中心確認內容方向是否OK才好。並且宣導要更加著重要積極保養這一塊，強調「痛是身體帶給我們的警訊」、「痛要掌握對的方式預防保養，而不是慌張地找醫生止痛」，讓膝關節健康促進的宣導更有意義，充實內涵。
 

實習時間：108/12/17(二) 08：30-12：00

實習內容：手術室觀摩（含墊片矯正手術、ACREP關節鏡清除微創手術等。）

實習心得：

　　這一次是觀摩手術，一開始我便先將身上的衣服全部換為手術的衣服，那位數理師是跟我說，因為手術房需要無菌的空間，所以衣服需要換為首束縛，在加上不可以產生靜電影響手術，所以有毛的衣服也需要取下，還需要戴上頭套、口罩等裝備才能進入手術房進行觀摩，醫院對待手術的認真以及嚴謹程度讓我非常感動與佩服。

　　而今天，我觀看了三場ACREP關節鏡清除微創手術、一場部分人工墊片置換手術，以及人工關節置換手術的開頭。

　　ACREP關節鏡清除微創手術與論文中的截圖並沒有太多出入，所以觀看來說是比較能夠以平常心面對的，手術中也可以清楚的看到說病患膝關節中內側皺襞發炎的狀況，大約是怎麼樣的做清除的動作，都看得非常清楚，因為次數為三場，所以對於過程也掌握地相較其他二者更為熟悉。

　　至於部分人工墊片手術因為僅有一場，加上過程對於沒有見識過大風大浪的我來說稍微有些震撼，所以當下是以有點小害怕的心態看完手術的，這場手術與上一場手術比較不同的是醫師人數增加了兩位，手術的用具也增加了幾項。一開始就很嚴謹地進行測量、生理食鹽水準備，測量完後便開始使用手術用具將病患的骨頭一一切割開來，其中有許多器具的聲音，讓我一度以為這裡好像不是手術房，而是牙醫診所或是木頭加工的地方，都完成切割、卸下後，便一步一步地慢慢裝上了部分人工墊片，其中又拿出了更大的器具以及敲打用、類似鐵鎚的槌子進行組裝，讓在一旁觀看的我感到非常震驚。其中有一個小插曲，呂醫師在過程中不小心傷到了手指頭，但是呂醫師卻一臉鎮定地請醫護人員包紮、戴上新手套後繼續進行手術，讓我感到非常佩服，很專業且盡責。

　　最後比較可惜的是因為家裡住比較遠，需要趕車的緣故，沒能來的及觀看整場的人工關節置換手術，比較可惜了一點，其他我都覺得收穫滿滿，有種真地融入到膝關節健康促進人才培育計畫的踏實感。

 

實習反思：

　　因為從來沒有觀摩過相關手術，以往也都只是從呂醫師發表過的論文中了解手術的流程以及圖片，所以這次真的來到實際的手術房觀摩受了不小的震撼。

　　雖然有些驚訝，但是能夠了解每一個治療手術的流程與實際情形還是必要的，所以我覺得這個觀摩還是非常有意義的，我們能夠透過觀摩了解，並將手術的核心精神「排除壞因子，讓軟骨有更好的環境進行再生、自我修復。」推廣給民眾及中高齡者，且術後也會排有術後追蹤，一年內每三個月回診，一年後每年回診一次，手術完前三個月盡量不要爬樓梯，讓膝蓋有更好的修護環境，並且使用助行器避免膝蓋負擔等，這些都是我們推廣宣導可以去push的。整場手術看下來我更加確定，為了避免手術，不管是對病患還是對於醫生負擔又或是醫療資源來看，加強推廣宣導，讓疾病透過自我保健及預防保養止於手術之前是最好的選擇，推廣還需要加油，我們要一起努力！

實習時間：108/12/16(一) 09：00-12：00、108/12/17(二) 08：30-12：00

實習內容：門診觀摩、手術室觀摩

實習心得：

　　透過這兩次的實習，使我更瞭解膝關節的相關知識，門診主要分為三部分:初診之詢問、呂醫生門診詢問(初診/複診)及個管師，開刀的部分我這次參與到內側放鬆手術及部分人工膝關節換置手術。

　　在初診的部分的觀察，我發現最常被詢問的問題有:疼痛多久?目前或以前所從事的工作?是否有接受治療(如:玻尿酸)?是否有受過傷? 由此可知這些問題會影響膝關節的嚴重程度，在聆聽的過程中發現有許多人都有打過玻尿酸，大多數的人都說:「一開始有用，後來感覺沒有效果。」可見玻尿酸真的只是短暫的舒緩疼痛。呂醫生門診的分為兩種人，回診、初診，回診的病人呂醫生都會問他們與之前相比，開刀後情況是否有改善，幾乎每個人都有改善，有一位姊姊說他開開始有改善，但後來又會痛，詢問後發現原來是沒有好好做護膝三運動。初診的病人讓我印象比較深刻的問題是詢問關於施打玻尿酸，一開始以為玻尿酸能暫時減緩疼痛，所以打了也沒關係，但呂醫生說打了之後會使膝蓋內部結疤。在呂醫生的門診學到新的一招，因為天氣較冷血液循環不好的緣故，所以可以把一隻腳抬到另一隻的膝蓋來暖腳，以增加血液循環。個管師的部分針對初診部分，會詢問病患是否瞭解護膝三運動，並且請他們實際操作，也會簡單告知開刀的流程和注意事項。讓我印象深刻的一句話是個管師說的:「護膝三運動開刀前當作保養，開刀後當復健，要做一輩子。」

　　開刀房的部分，很幸運看到兩種不同的手術，藉由實際觀察開刀也使我更了解膝關節手術的過程，在內側放鬆的手術中使我更清楚的觀察到許多細節，像是患者內側皺襞磨摩擦後的樣子、被摩擦的膝蓋，讓我最印象深刻的是患者因為有施打玻尿酸，因此內側皺襞增厚一層，原來玻尿酸是這麼不好的東西。
 

實習反思：

　　呂醫生的醫療團隊不僅每個環節都環環相扣，而且都解釋的非常的仔細，經過一步一步地診斷確認，到最後的開刀都讓人覺得很安心。

　　在個管師那我發現原來如果腳無法升直做壓膝運動也有其他替代方案；也發現之前自己的壓膝運動都教錯，原來腳尖不用勾起而是需要放鬆。

　　在手術中由於看到兩個不同的手術，也使我知道其中的差異，呂醫生最後也和我說:「這就是早發現和晚發現的不同。」一開始我沒有多大的感覺，但回家想了想比對兩個手術的不同覺得真的很有道理，晚發現就需要做部分甚至全部的換膝，它與放鬆的手術差異真的很大，一個是將原本不好的東西沖洗、排除掉，另一個則是把不屬於你的東西加進去，所以不管年紀多小，平常真的就需要把護膝三運動當作保養。

　　很感謝這次能有這樣的機會，實際的參與門診與手術，書上所讀到的也實際看到，能更深的體會，病患的詢問中，使我知道以後教課可能也會遇到這些問題，更加學習到當遇到要如何應對。

實習時間：108/12/16(一) 09：00-12：00

實習內容：門診觀摩

實習心得：

　　踏進關節中心，候診室的病患早已在座位上等待，幾乎稱得上是「引頸期盼」。對我而言，這是第一次能較長時間地觀摩醫院的門診，心中不禁有些得意。來到初診間，醫師先按部就班地問了病患的背景，包括膝痛多久、從事的工作、有無受傷歷史、以往做過哪些治療、膝痛的症狀，最後向病患解釋X-Ray的結果。聽著千篇一律的治療史（玻尿酸、PRP、保健食品……）我不禁覺得衛教的速度實在遠低於民眾需求的速度。複診間中，我印象最深的是一對喜愛登山的夫婦。妻子的膝痛情形已有幾年，等著呂醫師的門診兩年多，終於能掛上號。離開門診間前，先生問一句：「（手術）能不能幫忙排？我們家因為這件事，都快要憂鬱症了。」聽著，心裡一陣酸楚。健全的身體實在是生活的根本，多少家庭卻因著同樣的痛點、背負著多麼大的負擔？當然，診間不乏感激呂醫師的病患前來道謝與感恩。最後來到衛教區，負責的個管師似乎已回答過無數次同樣的問題，面對不同患者仍須耐著性子、解釋個別的情況。個管師不可取代的重要性在於「針對病人的個別需求給予適切的指導」。例如，對於術後病人，需要耳提面命該做的運動與正確的姿勢、三個月不該從事那些運動等。對於術前病人，需要清楚地說明手術內容，以及事前應如何準備。對於有特殊狀況者，也需要教導如何換藥、起居注意事項等問題。細節繁瑣，令我不禁佩服個管師的功力與耐心。

實習時間：108/12/19(四) 08：30-12：00

實習內容：手術觀摩

實習心得：

　　進入手術房前的準備手續，讓我充分感受到執行手術所需的嚴謹與專業。進入手術房後，我一開始有些手足無措，卻在死盯著關節鏡錄像後平靜下來。以往在書本和期刊上看到的圖片，如今眼睜睜地在眼前發生。鏡頭中，醫師以熟稔的手法將因摩擦而變為鬚狀的內側皺璧清除，並除去關節腔內阻礙軟骨生長的肥厚組織，接著移駕外側進行放鬆手術，完整地將膝關節中的空間放鬆。雙腳開刀完所需的時間不過十至十五分鐘，這對醫師看似家常便飯的手術，其實背後需要多少「十年磨一劍」的功夫？帶領我的張醫師解釋道，許多前來實習的醫師回去後，由於某些角度無法完全按照標準的作法，因此會以自己的方式來代替，當然也就無法和原先所學的作法相同。手術時，呂醫師會邊按著步驟、邊向病患講解流程，以及為何要執行這項動作。這是個能有效緩解病人緊張感的做法，也讓我更明白每個步驟所對應的意義。這天早上共執行三輪手術（六位病人），我默默地為這些病人感到開心，因為不必再受到膝痛的折磨。同時，我也為更多沒能接受治療的民眾感到難過，因他們無法辨別資訊的真偽，又或者還在茫茫隊伍中等待最後的曙光。

實習反思：

　　「在這個資訊爆炸的年代，要知道真相談何容易？當事實都被有目的的障眼手法掩飾，似乎實情也不是那麼重要了，反正頭痛醫頭、腳痛醫腳吧！」實習完畢，我卻覺得醫療體系也不過是社會的縮影。我也實際明白，為何護膝這件事應該先從民眾教育做起。雖然我是非醫科出身，對於醫療術語和流程尚無法熟悉，但我認為衛教對於社會的影響實在太大了！我們的身體本存在著自癒的能力，想要身體健康不必遠求仙丹靈藥、或是奇異的醫術，而是喚起身體的修護機制。然而人總把事情複雜化，再混雜著利益與目的的糾葛，便讓原本能簡單的事變成一團毛線球。而我只知道，人體是一個極為奇妙的系統，不須太多人造因素干預，乃須切求「習慣的改變」，方能釜底抽薪。

　　對現在的我而言，能做的便是在能力所及範圍內多吸取正確的醫療相關知識，讓自己對這個領域更加熟悉，同時也推己及人，將正確觀念推廣給身邊的親朋好友。其實觀念對人的影響甚鉅！一個觀念，影響一系列的行為，最終影響一生。最後，謝謝大林慈濟醫院和關節中心給予我們難得的機會，我將銘記在心。

實習時間：109/02/03(一) 09：00-12：00

實習內容：到大林慈濟醫院關節中心呂紹睿醫生門診進行門診觀察，觀察內容有：膝關節痛    患者初診與就診程序、醫生問診情況、個案管理師對病患指導、病人反應。

實習心得：

　　透過這次的觀察經驗，讓我瞭解到大林慈濟醫院對於膝關節疼痛患者詳細的看診流程，將病患細分為初診與複診，針對初診的病患會先由護理師進行問診及進行x光片的攝照，接著到候診空間觀看衛教影片，接著再進行醫生問診及判斷，最後會有個案管理師進行護膝三運動的複習與正確教導。觀察時，我假想自己如果正是病人，透過這一連串的看診流程，我會感到相當安心且會相當感激有一群辛苦的醫護團隊對自己的病情進行照料與教導，可見大林慈濟醫院對於病患是相當照顧的。

　　在診間內可以聽見不同的病患對於膝痛問題的闡述，有兩三位遠自台北、台中南下來看診的病患，皆是敘述自身因膝痛問題看很多醫生但都沒有改善，也有些已經進行玻尿酸、PRP注射讓病情延宕，更甚有在其他醫生看診下已進行關節鏡微創手術的患者，但因為該關節鏡微創手術沒有針對病灶進行處理，所以沒有真正解決該病患的問題，可以說是病患白挨刀了。看見這些故事的發生，在一旁觀察的我替患者感到可惜的同時卻也替他們開心，因為他們終於找到膝痛問題的根本解決辦法，只要遵循醫囑，踏實復健或保養，相信患者的膝痛問題皆可以獲得改善。

　　對我而言，最印象深刻的不是知識性的內容在真實場域上的應用，而是自己就在短短3小時內閱聞實際發生在病人身上的故事，這些故事都與在呂醫師書裡所舉例的故事相似，在診間不斷地上演，像是一套一模一樣重複的劇本只是給不同演員展現那般，讓人感到相當心疼。

實習反思：

　　進行完門診觀察後，自身對於文獻、書籍及影片內容有更鮮明立體的瞭解。本次觀察後是更加深自己對於膝關節健康促進重要性的看重，當身邊親朋好友有聊到「退化性關節炎」的話題時或是有人做出較容易造成內側皺襞夾擊的膝蓋動作時，我可以自信且堅定的向他們解釋退化性關節炎是種誤解，最重要的原因是內側皺襞摩擦。而在聽完個案管理師對於不同的病患做護膝三運動的指導，自己也更掌握了護膝三運動的要訣，相信這對於之後要進行護膝觀念的教學會有很大的幫助。

實習時間：10９/02/04(二) 08：30-12：00

實習內容：隨大林慈濟醫院關節中心呂紹睿醫生進行手術室內觀察，觀察內容有：關節鏡內側放鬆手術、局部人工關節置換。


實習心得：

　　這是我此生第一次進到手術室觀察手術進行，課程開始前感到緊張，也擔心課程內容會讓人不適所以早餐也沒吃，不過可以親眼觀察手術進行是一件讓人期待的事情，就這樣帶著既期待又緊張的心情開始這次的課程。

　　本次課程共觀察了四台刀，其中有兩台為關節鏡內側放鬆手術，另外兩台為局部人工關節置換。在觀察關節鏡內側放鬆手術時，呂醫生一邊手術一邊講解，讓我對於膝蓋裡內側皺襞的位置、樣態、受傷的軟骨有實際的了解，而這一連串動態的過程讓人可以將文獻、書籍與影片裡的圖片看懂，也更加確信內側皺襞的夾擊對於軟骨會是一種損傷。

　　而局部人工關節置換手術則是帶給我很大且多方面的震撼，一旁的準備車上擺放各式金屬器具，讓人以為是電影裡面才會出現的場景，而醫師下刀將膝蓋剖開，又拿電鋸鋸骨頭、鐵鎚敲打、電鑽鎖螺絲、針線縫合，就像是將人當作娃娃或機器那般，敲敲打打進行修理，有些時刻甚至會覺得醫師是個雕刻家的錯覺，而病患的關節就是醫師的作品。這類型的手術時間較長，大約需要一個半小時，這段時間內所有醫療人員都聚精會神專注在處理病患的膝蓋，讓我除了看到病患的狀況，也更能了解醫護人員的辛苦。

　　在觀察最後兩台刀時，緊張害怕的感覺已經消失的無影無蹤，我開始試想，如果是我的親人需要接受這樣子傷口大、且放入非人體自然物質的東西在身體裡，我會感到很心疼，且看那長長的且橫跨整個膝關節的傷口，不知道要多久才能復原，又要承受多大的疼痛，想著想著腦海中則浮起預防勝於治療的解方，如果大家都了解不當使用也沒有正確保養膝關節，膝關節就會受傷的道理，大家就可以免除讓膝關節受傷、甚至病情惡化到需要開刀的程度，這也可以避免身體承受開刀的疼痛。

實習反思：

　　此課程結束後，寫心得回想起在手術室裡看到的景象，都還有不真實的感覺。不過這次的經驗也讓我更加確信膝關節健康促進的推廣是刻不容緩事情，當有越多人知道保養膝蓋的觀念，懂得如何進行護膝三運動，漸漸地，承受膝關節的疼痛的病患就會減少，而需要進行關節鏡手術或換關節手術的病患也會減少，這對於個體、社會、醫療而言都是一件好事。

實習時間：109/02/03(二) 09：00-12：00

實習內容：今日參與的課程為膝關節門診，了解到患者到膝關節健康促進中心的就醫流程，以及醫師與諮詢師們診斷的過程與方式，此外，也觀察到此來就醫病患之症狀與情況。

實習心得：

　　這次的課程對我來說覺得很特殊，因為過往都是以病人的身分進到醫院，而此次則是能站在一個從沒體驗過的角度參與整個門診的過程，能夠看到病患的痛苦與擔憂；醫護團隊的辛勞與專業，讓我瞭解了膝關節更多細節知識，補足了更多之前不會的部分，尤其是護膝三運動的動作方式，以及長輩可能會做錯的地方為何，也看到更多膝關節患者的生活實例狀況，真的有許多的患者，過往可能接受到了不正確的治療方式，自費購買葡萄糖胺製劑以及施打玻尿酸，花費大把金錢不但沒有得到改善還導致病情被拖延，膝關節的狀況越來越嚴重，患者的膝蓋疼痛、腫脹、變形而造成行動不方便，且已經受苦了好多年，能夠到呂主任這邊接受正確治療的患者可以說是非常幸運，但其他有同樣遭遇的病患可能狀況就無法得到改善，即便最後被換置人工關節，但仍是會受到內側皺襞造成的內側摩差現象所損害，因此感知到傳播正確的觀念、提倡日常生活中膝關節保護的重要與需要，在門診的時候也看到呂主任不厭其煩地叮嚀長輩們在生活上少彎曲、少爬樓梯，要爬就要慢等等的重要重點，在門診的過程中透過X光片的畫面也看到好幾位有病患的軟骨有成功再生，非常感動和開心，也很希望未來自己能夠在這上面多貢獻一些心力，將正確的知識推廣給更多人。

實習反思：

　　觀摩門診後，反思到護膝運動方式以及日常保健的知識，對於不管是病患、開完刀的患者或是一般民眾來說都相當的重要，要盡量減少內側皺襞對軟骨的物理性摩擦和夾擊後發炎產生會腐蝕軟骨的酵素，以及減少手術完的結痂組織增生。不過目前許多民眾在還沒有面對到問題就不太會重視，對於仍未有膝關節疼痛的人推廣知識是更大的課題。另外也看到許多來的長輩因為容易遺忘或是沒有注意到細節，像是很多護膝運動的重點，長輩可能會因為心急，自己做錯姿勢或是錯誤的加強訓練，能夠確認長輩的狀況與資訊的相關輔助是有需求的。

實習時間：109/02/04(二) 08：30-12：00

實習內容：今日參與的課程為膝關節手術，進到了手術室，觀察了三名患者手術的過程，兩名是內視鏡手術，一名為半人工關節置換手術，了解到了不同程度的骨性關節炎狀況。

實習心得：

　　這一次的課程真的很感謝呂主任與整個醫療團隊給我有這樣的機會能夠進到手術室學習。第一次進到了手術室，難免的感到緊張與害怕，覺得非常的震撼，突然在書本與研究看到的畫面出現在自己眼前，一開始還感到有點不真實。

　　參與了關節鏡軟骨再生促進手術讓我能夠真的看到內側皺襞在膝關節內的狀況、老化變厚與纖維化的內側皺襞、被夾擊後發炎的內側皺襞、被物理與化學破壞的軟骨等等。這次有觀摩到第二期與第三期膝關節狀況，能夠看到關節腔內空間與軟骨狀況的差異，讓我更能將之前學習到的知識與現實作連結，是好寶貴的經驗！在手術過程中，有些患者會選擇半身麻醉，保持清醒的參與手術過程，而且呂主任會仔細解釋給患者聽，解釋手術中膝關節內的狀況以及手術正在進行什麼，並且教導裡面的構造，真的感到非常的溫暖與感動，相信對於患者來說會很深刻的體驗到保養膝關節的重要也相信他們會將經驗分享給身邊的人。雖然人工關節置換手術我不是很清楚流程，但看到了手術的過程，真實的感受到醫療人員的辛苦與偉大，也感受到了呂主任為什麼如此努力的希望推廣給大眾正確的知識，且期望大眾能夠及早的了解相關的資訊並應用於生活中，減少膝關節內部的內側摩擦現象，保護膝關節的健康。

實習反思：

　　呂主任與醫療團隊已經很辛苦的不斷治療需要關節鏡與人工關節置換手術，但病患們等待手術需要至少兩年的時間，在等待手術之間，維持膝關節的狀況不要惡化是很重要的，我想，不斷的推播相關的知識以及保健方式能夠多多幫助提醒患者注意膝關節的活動，因此就像呂主任提到的一個官方的帳號應該能很有助益！另外，在手術間的休息時間也與呂主任聊到除了高齡者與中高齡者的教育推廣，年輕人其實也是需要推廣的一個族群，除了能夠及早的有相關的概念，當年輕人接觸到資訊後，回家也能分享給自己的父母以及祖父母，更能藉由年輕人的創意，以膝關節為主題去製作更多相關的作品，能夠進行更多的推廣，期望未來有機會能夠試試看！

實習時間：109/02/10(一) 09：00-12：00

實習內容：今日所觀摩的門診由三關構成，分別是第一、技術士所處的檢查室進行術前的診斷及病情的評估；第二、個案管理師逐一檢查病患術後是否有詳確的做復健三項運動以及關心病人此次門診前的膝蓋情形；最後則是呂醫師的門診，藉由觸診及觀看電腦中X光片內股骨及脛骨的間隙來診斷膝蓋是否需進行手術亦或是術後恢復的情況，給予建議的治療方式。

實習心得：

　　藉由門診可以看到技術士、個案管理師、呂醫師三位直接的看診，讓文獻中所陳述各樣的案例更鮮明的印在腦海中。在檢查室診斷時，實際聽到不少患者自行吃維骨力，注射過透明質酸、血小板濃縮製劑，卻依然沒有成效，膝蓋越發疼痛已經到了無法上蹲式廁所的程度，甚至膝關節已開始變形。最後求助無門，所幸找到呂醫師。如此活生生的例子，在在證明許多的藥物及非藥物治療都無法有效的治療骨關節炎。

    　而在呂醫師的門診中，大多回診持續追蹤的情況保持相當不錯。比如有位女性患者已經80幾歲，經由關節鏡手術4年後，今日回診時從她的X光片發現，四年前後的對照，股骨和脛骨之間的間隙一樣保持得很好。醫生也稱讚她復健運動做得很確實，並沒有惡化的情形。但印象較深的是另有一位初診的女性病患，呂醫師診斷後骨關節炎已達到第五期，連膝蓋骨都已經嚴重磨損。患者敘述說，搭火車時還得提早五分鐘起來讓膝蓋適應才得以下車，只要走路就無時無刻都有疼痛感。說到這裡實在難以想像她每一天都得接受膝關節如此的折磨…。因著骨關節炎已是非常末期了，無法再已關節鏡軟骨再生促進手術解決，呂醫師就建議她盡早安排手術日期以進行全關節置換手術，雖然一開始替她感到有些許可惜，但另一面也替她感到開心的是，相信她在不久的將來一定也能體會呂醫師帶給她的新膝望。

    　最後，在整整三小時十餘個病患中，只有兩位男性患者，其餘全是女性患者，親眼證實醫師在書中所提，女性罹患骨關節炎的比例比男性高出許多，但沒想到比例竟然如此懸殊。而聽到患者敘述的內容，有幾位都是過年期間打掃、爬上爬下做家事而引起的關節疼痛，實在受不了趕緊來看醫生。個案管理師就著個人的情形給予建議，其中一項是可以請丈夫幫忙，患者則露出無奈的苦笑；雖說這是題外話，聽完後總覺得男性在家中也需要多分擔家務事，我想或許多少可以減低家中女性罹患骨關節炎的機率或因爬梯所引起的關節不適感吧。

    　在門診中，每一位患者在這此處得到滿意地答覆和安慰，看診結束離去時無不帶著笑靨連聲和醫師說感恩；也因為如此的景象，讓門診不只詳確也很溫暖，看得出此膝關節健康促進方案實在是骨關節炎的好福音。

實習反思：

　　在今天觀摩門診中，大多為持續追蹤而回診的患者，看診的問題皆為術後膝蓋仍會腫脹、會疼痛，整隻腳有時也會很緊繃，尤其內側某個點按壓過後會相當疼痛。而有幾位在講述的過程中，十分的擔心軟骨是否又磨損了、膝蓋是否又退化了，怎麼辦才好? 這時呂醫生都會詢問，是否會痛到需要吃藥的地步? 患者無一不回答「不用」。呂醫師就解釋這樣的疼痛感是術後暫時性的神經疤痕炎所引起，藉由局部按摩和敲打敏感部位，減敏感作用即可逐漸減緩疼痛。這是必經的過程；不可以因為痛就不去復健或是按摩它，需要強迫自己。患者這才恍然大悟。

    　聽到許多這樣的病例後，就想起先前在觀看影片和閱讀書籍時大部分是關注在內側皺襞、常見的治療手法、復健三項運動甚至是呂醫師的心路歷程等等。心中設想來的患者可能都是初診來問怎麼治療膝關節、需不需要置換人工關節之類的問題，卻沒想到來初診的患者都已經做過種種常見治療並且做足功課就是要來找呂醫師做手術了，不然就是回診追蹤的患者。他們所忽略的也是我所忽略的，一項相當重要的關鍵─術後保健。此健康促進方案會成功，不光依賴呂醫師動手術；另一方面患者術後是否繼續配合積極地做復健，也是極其重要的。若是不了解為何術後仍會有疼痛、腫脹的原因，也不積極配合後續保健治療，就會造成許多不必要的困擾；唯有當兩方前後彼此配合，才能將此膝關節健康促進方案的效果發揮到極致。

實習時間：109/02/11(二) 08：30-12：00

實習內容：今日是進入手術室實際地觀摩呂醫師進行手術，總共看了四位患者動手術的過程，第一位兩腳皆進行關節鏡軟骨再生促進手術；第二位是左腳置換半人工關節，右腳則是做關節鏡軟骨再生促進手術；第三位也是兩腳皆作關節鏡軟骨再生促進手術；第四位只看到右腳做了人工關節再置換的手術，這位因時間不足沒辦法全部看完。手術分別是在兩間手術室之間輪流觀摩。並且利用手術與手術間短暫的空檔向醫師發問，使得兩天觀摩的疑惑得以解答。

實習心得：

　　呂醫師在進行關節鏡軟骨再生促進手術時，會一邊處理一邊解說。在手術的過程中，透過內視鏡等器械外接到螢幕上放大的影像，看到內側皺襞及軟骨組織等表面有許多因纖維化一絲一絲的鬚狀物；造成膝蓋常常覺得卡卡的游離骨刺；以及注射過多的透明質酸而導致組織增厚，大幅減少內部活動空間的情形；也有部分軟骨發炎表面看到血管；甚至是軟骨下方露出的硬骨也被磨損，這些都造成骨關節炎患者膝蓋疼痛不已的原因。而手術過程就如文獻中所介紹到的，會先清除膝關節內因纖維化而變厚實的內側皺襞和相關發炎組織以消除「內側摩擦現象」；也會進行切割、剪開組織，以調節並釋放關節軟骨承受到的不當壓力；以及處理滑膜炎、軟骨碎片、破損半月軟骨、外側壓迫到的地方等等，提供磨損軟骨一個適合再生的環境。趨於完成手術時，醫師會彎曲和伸直患者的膝蓋，我猜應該是文獻中所說可藉由髕骨的活動度來檢查並驗證內側放鬆的程度是否足夠。有的病患會在螢幕上觀看手術來了解自己真實的病情，在手術過程中還向呂醫師說，醫師我有看您的新膝望哦，我知道現在要把內側皺襞弄掉對不對。心中油然升起一種患者和醫師站在同一陣線一起開刀的感覺，實在是很可愛。果然，了解病灶並選擇合適的治療才能知己知彼百戰百勝。

    　印象中還有一幅有趣的畫面，就是當醫師動完關節鏡手術要將手術的器械從膝蓋中拿出時，膝蓋立即噴出水柱。突然想起昨天門診時，患者因為關節內部發炎而積水的情形。趁著空檔就請教醫師，患者發炎而造成積水的程度未免也積太多水了吧?! 呂醫師則解釋關節內部並不會有那麼多水，那是他們灌水進去的；關節內部空間其實很小，灌水進去稱大後才能有空間開刀。那幅景象現在回想起來還是覺得記憶猶新、非常生動，就我個人而言讓原先想像中嚴肅、專業且生冷的手術室增添了幾分趣味。

　    另一置換人工關節手術，雖然已經大致知道手術會切開膝蓋、過程中也不會有大量血腥的畫面出現，但是一開始在看到切開膝蓋及在膝蓋骨上鑽洞和切割時，還是有點小小的衝擊，但是看到醫師們專注地進行手術，又被拉回到要認真觀摩的心情。在第四位患者被切開膝蓋時，想說可能也是要置換人工關節，但突然瞄到後方電腦中的X光片，嗯? 現在開刀的這隻腳不是已經有人工關節在裡面了嗎? 接著就看到醫師從患者膝蓋中拿出一塊類似鐵片的東西，後來才知道原來這個手術是人工關節再置換，由於可能裡面的人工關節已經年久磨損或是和原先置入的角度有所偏差了，所以才會進行再置換。偶然的一瞥配合著電腦中的X光片看，覺得自己專業度似乎大幅提升了許多。

　    不論是透過外接螢幕看到的關節鏡內側放鬆手術亦或是直接看到剖開的膝關節，都是整幅流暢的景象，與文獻中所看到片段的圖片截然不同。加上完整的手術流程，遠比文獻中所敘述的更清晰鮮明。感謝有這樣的機會能夠進手術室內一窺膝關節其中的奧秘。
 

實習反思：

　　呂醫師在休息室時，就語重心長地和我們說，置換人工關節複雜的程度及所花費的時間都高於關節鏡手術。你也看到了，相較於置換人工關節，關節鏡手術很快地就能幫病人處理好。所以你們很重要，能夠幫民眾衛教! 如果事先就有正確的觀念，就不需要拖到這麼後面再來換人工關節了。是阿! 置換人工關節對於膝關節都有一定程度的破壞和影響，而關節鏡軟骨再生手術只需透過三至四個小傷口即可完成，並且當天就可以下床走路了。呂醫師將這重責大任託付於這計畫中的每一位，無非就是希望長者們能在早些時候藉著衛教，就開始保健膝關節，不僅不需要在膝蓋上哀那一刀，甚至連關節鏡的手術都可以免去，人生的旅程就不會因骨性關節炎受限，而錯過許多美好的風景了。這也燃起心中想為如此新膝望貢獻一份心力，希望在未來能夠因著我們的推廣和衛教，使大家都能有正確的觀念以及強健的膝關節。

實習時間：109/02/10(一) 09：00-12：00

實習內容：門診觀摩

實習心得：

　　在今天的門診實習中，了解與感受到了許多在平常的課程中看不到的事務和震撼感：現實生活中真的有許多人的生活是受膝關節的不便所苦，犧牲了自己的生活品質，行為被迫受限制。

　　在今天的門診中，有許多初診的病人之前做過了許多無效的治療，像是打玻尿酸、血小板，但這只會對他們的病情產生暫時的幫助，所以有時導致病患拖延就醫。再來是有部分的病患膝關節產生不適的原因是因自己從事的行業而產生職業傷害，像是有部分的病患從事搬運或類似的勞力工作，但因缺乏對於膝關節的相關保健知識而導致使用膝關節的方式不正確，所以如果在職場環境中有提供相關的訓練和知識，這個問題就可以用相當簡單的方式去紓解甚至解決，節省醫療資源以及對病患的不適感，提高他們退休後的生活品質行動力。

　　另外對整個「關節中心」的分工安排以及標準流程感到佩服，因著這樣創新的改變造福了許多病患，提高了看診的效率，各人也專精於自己的專長，我覺得透過自主比起被動式的學習膝關節保健知識能夠更有效，你的學習動機更強烈，更會對自己所學的印象深刻。

實習時間：109/02/11(二) 08：30-12：00

實習內容：手術室觀摩

實習心得：

　　能夠進到手術室是一個之前從未體驗過的經驗，所以對裡面任何的程序都感到新奇。在關節鏡手術中，能夠很明確地看到組織發炎的狀況，實際的看到手術過程與書面上的圖片相比是一種截然不同的感受，可以看到移動的過程。軟骨和內側皺襞互相夾擊的過程都和我原本的想像有所落差，藉著這個經驗，可以直接一探究竟。令我最印象深刻的是一位多次施打玻尿酸的病患，因為她多次的施打玻尿酸，導致它的內側皺襞變十分的厚，玻尿酸只帶給她的病情短暫的紓解，但之後反而讓她的病情惡化，在手術中要花更多的時間清除和釋放壓力。

　　許多病患在作關節鏡手術時，都對他們膝蓋內部感到非常的訝異，他們不知道自己的膝蓋已經受到了如此嚴重程度的破壞，有破碎的軟骨、紅腫的內側皺襞，也對這種小手術就能解決長期困擾他們問題感到十分的新奇。在置換人工膝關節的手術中，我覺得整個團隊的合作是十分重要的，因為這種手術無法靠一個人完成，所以每個人都應該在對的時間點完成他應該做的任務，可以節省溝通的時間，提高團隊的效率，能夠治療更多的病患。

　　最後感謝呂主任給我們這個機會能夠認識這一種創新的療法以及在門診與手術室的實習機會，讓我們更了解膝關節的構造，能夠與身邊的人推廣、顛覆之前對「退化性」關節炎是不可逆的刻板印象，護膝三運動也能提早挽救他們的膝蓋，免於手術的命運。